São Paulo – Em casos de recusa de tratamento pelos convênios, decisões judiciais estão obrigando os planos de saúde a custear terapias e procedimentos e também a indenizar pacientes.
Um exemplo foi a condenação de uma operadora a pagar R$ 50 mil por danos morais a uma segurada que teve a cobertura de seu parto negada. A decisão foi da 3ª Turma do Superior Tribunal de Justiça, que entendeu que é cabível a reparação por dano moral quando a recusa é indevida e injustificada.
Um caso julgado pelo Tribunal de Justiça de São Paulo é outro exemplo. Além de determinar que o plano de saúde pagasse o tratamento a um cliente, a decisão aplicou indenização por danos morais, na medida em que a negativa pelo plano agravou a angústia e a aflição psicológica do cliente.
De acordo com o especialista em direito do consumidor, Vinícius Zwarg, “há muito tempo o Judiciário entende que a relação do médico com o paciente é soberana e que o plano de saúde não tem o direito de intervir na recomendação do profissional de saúde. Agora, além do custeio do tratamento, os pacientes também estão conseguindo indenizações pelos danos morais sofridos com a negativa”, disse o advogado, ao site Consultor Jurídico.
Material e reembolso – Os planos de saúde também não podem interferir, por exemplo, na escolha do material a ser utilizado em determinadas situações.
“Os tribunais têm reconhecido esses direitos. Se a operadora realiza a cobertura da doença, deve fazer o tratamento conforme a determinação médica e não pode expor o paciente a nenhum constrangimento", comenta Zwarg.
Outra questão são as cláusulas de reembolso. O Judiciário têm derrubado cláusulas que limitem valores ou tratamentos específicos.
Conforme sentença da juíza Flavia Poyares Miranda, da 18ª Vara Cível de São Paulo, em um processo que questiona exclusão de tratamento, se houver previsão de cobertura para determinada doença em contrato, “revela-se a abusividade de cláusula excludente deste ou daquele tratamento, procedimento, material (inclusive órteses e próteses), entre outros, que são necessários (a critério médico) e indissociáveis da cobertura contratualmente estabelecida”.
Para o advogado Luciano Correia Bueno Brandão, “as cláusulas que estabelecem o modo de cálculo dos limites de reembolso devem ser claras. O que acontece, no entanto, é que na maioria dos casos são utilizadas complexas fórmulas matemáticas e critérios obscuros, que permitem às operadores de planos de saúde calcular unilateralmente o valor do reembolso, sem conhecimento prévio do consumidor, colocando-o em evidente desvantagem, pois nunca sabe ao certo quanto lhe será reembolsado”.
Redação, com informações do site Consultor Jurídico – 24/2/2015
